Troubles d'attachement

Les troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress

Les troubles liés à des traumatismes et des facteurs de stress sont des problématiques qui réfèrent à une exposition à des événements traumatiques ou de stress intense.

En ce sens, certains de ces troubles en appellent au concept du développement de l’attachement puisque plusieurs de ces jeunes souffrent de difficultés significatives au plan relationnel, entre autres, vis-à-vis leur principal donneur de soins (caractérise la relation entre l’enfant et sa figure parentale). Souvent, ces enfants et adolescents qui présentent ce type de troubles semblent faire plus difficilement confiance et être moins rassurés par la présence d’adultes significatifs autour d’eux que les autres jeunes du même âge.

Brièvement, qu’est-ce que l’attachement :

L’attachement, au sens de la théorie de l’attachement, est un lien affectif entre un individu et une figure d’attachement (donneur de soins). Un tel lien peut être réciproque et égalitaire (i.e. relation entre deux adultes), mais il peut aussi être tout-à-fait inégal, notamment dans la relation qui unit un enfant à la personne qui en prend soin. Dans ce dernier cas, l’enfant est en situation de dépendance envers son donneur de soins, d’une manière absolue à la naissance et qui s’en affranchit tranquillement au fils du temps, de plus en plusau cours de l’adolescence. Cette figure parentale devrait, pour autant que possible, pouvoir répondre aux besoins de l’enfant en termes de sécurité, de protection et de soins, et ce, de manière prioritaire, sans quoi ce dernier ne pourra se développer dans les différentes sphères de sa vie et s’épanouir. Cette grande vulnérabilité du tout-petit explique la présence de ce système biologique qu’est l’attachement, qui sert à assurer sa protection physique et son développement psychologique. L’attachement se développe en lien avec la présence stable et rassurante de la figure parentale, et plus précisément, lors des moments de détresse. Lorsque le lien d’attachement est bien ancré et sécurisant pour l’enfant, un équilibre peut être atteint entre la dépendance ou la recherche de réconfort et l’exploration de son environnement. C’est cet équilibre qui lui permettra de se développer sainement tant au plan affectif, que cognitif et social (Bowlby, 1988; Ainsworth, et al., 1981).

L’attachement permet, entre autres, chez l’enfant de:

• Développer ses capacités à gérer ses émotions et à entrer en relation avec les autres.
• S’évaluer lui-même, prendre conscience de ses forces/faiblesses et adapter son comportement en conséquence.
• Développer son estime de soi, son autocritique, ses capacités métacognitives, ses capacités sociales, son bien-être psychologique, etc.

On fait mention de 4 principaux modes d’attachement :

• Sécurisant
• Insécurisant-évitant
• Insécurisant-ambivalent
• Insécurisant-désorganisé

Ainsi, un enfant qui présente un attachement non-sécurisant aura des réactions mal-adaptées en situation de stress, notamment lors de ses interactions sociales avec son donneur de soins qui lui permettraient d’aller trouver réconfort. Il peut donc soit ne pas aller chercher du tout le réconfort dont il a besoin, soit aller le chercher avidement de manière indifférenciée, tant auprès de personnes étrangères que de ses proches. Dans les deux cas, l’enfant risquera de se trouver en position de vulnérabilité et de ne pas obtenir réponse à ses besoins.

Rappelons que les modes d’attachement ne sont pas en soit des diagnostics de troubles mentaux, mais peuvent pour certains, s’avérer être des facteurs de risque pour l’émergence de troubles de santé mentale à l’enfance ou à la vie adulte (particulièrement pour les modes d’attachement insécurisant-désorganisés), par exemple : les troubles de personnalité, les troubles anxieux, les troubles dépressifs, etc.

Qu’est-ce qui influence l’attachement d’un enfant à son donneur de soins mis à part la contribution du tempérament (i.e. les caractéristiques biologiques et héréditaires qui influencent sa réactivité et ses capacités de régulation des émotions, de l’attention et du comportement face aux changements et demandes de l’environnement) et des gènes :

• Traumas, abus, négligence;
• Maladie d’un parent ou de l’enfant;
• Troubles de santé mentale chez un parent (p.ex., épisode dépressif, trouble anxieux, etc.);
• Traits ou troubles de personnalité, capacités de gestion des émotions et d’introspection du donneur de soins (i.e. transmission des problématiques d’attachement d’une génération à l’autre);
• Handicap et/ou maladie chez l’enfant (i.e. deuil et/ou anxiété du parent);
• Troubles neurodéveloppementaux avérés chez l’enfant;
• Événements ou situations stressant(e)s (p. ex., divorce compliqué, aliénation parentale, pauvreté, perte d’emploi, contextes difficiles d’immigration, etc.);
• Facteurs entourant l’adoption;
• Etc.

Les troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress peuvent prendre plusieurs formes selon le contexte de développement, la durée d’exposition aux situations aversives, les causes présumées, etc. Étant donné les expressions cliniques variables, ces troubles ont été groupé sous deux catégories, soit troubles liés à des traumatismes ou liés à des facteurs de stress.

Ils incluent les principaux troubles suivants selon le DSM-5, 2016 :

• Trouble réactionnel de l’attachement
• Désinhibition du contact social
• Trouble stress post-traumatique
• Trouble stress aigu
• Troubles de l’adaptation (spécificateurs : humeur dépressive, anxiété, etc.)

Chez la plupart des jeunes, les émotions reliées à l’anxiété et la peur sont proéminentes et les symptômes par lesquels elles s’expriment lors de l’exposition à des événements traumatiques et/ou stressants varient. Toutefois, les symptômes les plus caractéristiques sont certainement l’anhédonie (l’incapacité à ressentir des émotions positives lors de situations de vie plaisantes), la dysphorie (humeur plutôt labile, caractérisée par un sentiment d’inconfort émotionnel, de l’irritabilité, de la tension, de l’excitation par moments ou de l’indifférence), la colère, l’agressivité ainsi que les phénomènes de dissociation (une certaine perte de contact avec la réalité qui permet de survivre à la situation de stress).

Plusieurs jeunes enfants ou adolescents ayant une problématique au niveau de l’attachement ne présentent pas les symptômes et/ou les critères de ces différents troubles, mais peuvent tout de même nécessiter une aide psychosociale ou psychologique.

Trouble réactionnel de l’attachement (selon le DSM-5, 2016)
Voici quelques critères (ne sont pas tous inscrits) :

Mode relationnel durable vis-à-vis des adultes qui prennent soin de l’enfant, caractérisé par un comportement inhibé et un retrait émotionnel :

• L’enfant cherche rarement de réconfort lorsqu’en détresse.
• L’enfant répond rarement au réconfort lorsqu’en détresse. Perturbation sociale et émotionnelle persistante :
• Diminution de la réactivité sociale et émotionnelle à autrui;
• Affects positifs restreints;
• Épisodes inexpliqués d’irritabilité, de tristesse ou de peur même lors d’interactions non-menaçantes avec les adultes qui en prennent soin.

Désinhibition du contact social (selon le DSM-5, 2016) :
Voici les principaux critères (ne sont pas tous inscrits) :

Mode relationnel avec lequel l’enfant approche activement et interagit avec des adultes inconnus soit:

• Peu de réticences à approcher et interagir avec des adultes peu familiers;
• Excessivement familier verbalement et physiquement;
• Ne vérifie pas avec l’adulte qui prend soin de lui avant de s’aventurer, même dans des lieux inconnus;
• Accepte avec un minimum ou sans hésitation de partir avec un adulte peu familier. Ne se limite pas à de l’impulsivité (ex.: TDA/H), mais correspond à un comportement socialement désinhibé.

Ces deux troubles se développent dans des contextes où l’enfant est victime de formes très importantes d’insuffisance de soins. On peut citer en exemple, une négligence sociale ou une privation des besoins émotionnels élémentaires concernant le réconfort, la stimulation et l’affect, de la part des donneurs de soins, des changements répétés de principaux donneurs de soins ou encore une éducation dans des conditions inhabituelles qui limitent sévèrement l’établissement des attachements sélectifs.

Par ailleurs, les troubles en lien avec des facteurs de stress intense ont pour caractéristique essentielle la présence de symptômes qui entraînent une détresse clinique significative suivant une exposition à un ou des événements traumatiques, où des modes relationnels problématiques peuvent être également présents (mais non directement reliés), ce qui en font des troubles à part. Des réactions d’anxiété peuvent apparaître suivant un événement traumatique ou des événements traumatiques chroniques et répétés, cette dernière distinction étant notable puisque la présentation des symptômes pour ces jeunes sera, en règle générale, différente. Les enfants ayant vécus des traumatismes récurrents seront davantage aux prises avec des dysrégulations émotionnelles, du déni, des épisodes de dissociation, voire des automutilations et autres comportements extériorisés pour certains jeunes. Tandis que le jeune ayant vécu un événement traumatique sera plus sujet aux sentiments de peur intense, d’impuissance et d’horreur. L’approche thérapeutique doit par conséquent s’avérer spécifique pour l’enfant et l’adolescent selon son propre vécu émotionnel.

Trouble stress post-traumatique (selon le DSM-5, 2016) :
Voici quelques critères (ne sont pas tous inscrits) :

Exposition à la mort effective ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles soit :

• En étant directement exposé à et/ou en étant témoin direct de un ou plusieurs événements traumatiques.
• En apprenant qu’un ou plusieurs événements traumatiques sont arrivés à un membre de la famille proche ou à un ami proche.
• En étant exposé de manière répétée ou extrême aux caractéristiques aversives du ou des événements traumatiques. Présence d’un (ou de plusieurs) des symptômes envahissants ayant débuté après la survenue du ou des événements traumatiques en cause :
• Souvenirs répétitifs, involontaires et envahissants provoquant un sentiment de détresse. N.B. Chez les enfants de plus de six ans on peut observer un jeu répétitif exprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme.
• Rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse dans lesquels le contenu et/ou l’affect du rêve sont liés à l’événement/aux événements traumatiques. N.B. Chez les enfants, il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu reconnaissable.
• Réactions dissociatives (p. ex., flashbacks) au cours desquelles le sujet se sent ou agit comme si le ou les événements traumatiques allaient se reproduire. Évitement persistant des stimuli associés (p. ex., personnes, endroits, conversations, activités, objets, situations) ou efforts pour éviter les souvenirs, pensées ou sentiments à un ou plusieurs événements traumatiques. Altérations des cognitions et de l’humeur :
• Incapacité de se rappeler un aspect important du ou des événements traumatiques;
• Croyances ou attentes négatives persistantes et exagérées concernant soi-même, d’autres personnes ou le monde (p. ex. je suis mauvais, on ne peut faire confiance à personne);
• Distorsions cognitives persistantes à propos de la cause ou des conséquences d’un ou de plusieurs événements traumatiques qui poussent le sujet à se blâmer ou à blâmer d’autres personnes;
• État émotionnel négatif persistant (p. ex., crainte, horreur, colère, culpabilité ou honte);
• Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien une réduction de la participation à ces mêmes activités;
• Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres;
• Incapacité persistante d’éprouver des émotions positives (p. ex., incapacité d’éprouver bonheur, satisfaction ou sentiment affectueux);
• Altérations marquées de l’éveil et de la réactivité;
• Comportement irritable ou accès de colère (avec peu ou pas de provocation) qui s’exprime typiquement par une agressivité verbale ou physiques envers des personnes ou des objets;
• Comportements irréfléchis ou autodestructeurs;
• Hypervigilance;
• Réactions de sursaut exagérées;
• Problèmes de concentration;
• Perturbations du sommeil.

Pistes d’intervention à prioriser pour les troubles associés aux traumatismes de l’enfance/adolescence avec comme facteur de risque des modes d’attachement insécurisant-désorganisé :

Parmi les méthodes les plus reconnues, la mise en place d’un soutien social, notamment en encourageant l’élargissement du réseau social de la famille ainsi qu’en établissant un support psychosocial plus formel, est incontournable.

Par ailleurs, le but des différentes méthodes psychoéducatives ou psychothérapeutiques consiste à orienter les interventions autour de la relation parents-enfant. À cet effet, plusieurs programmes spécialisés existent. Certains d’entre eux misent sur la modification des modèles de représentations d’attachement du donneur de soins (Child-parent psychotherapy par Lieberman et al., 2005) alors que d’autres visent le renforcement des comportements de soins (Attachment behavioral catch-up par Dozier et al. 2018). Pour sa part, le programme d’intervention relationnelle (Moss et al., 2011; Cyr et al., 2012) se centre plutôt sur le développement des capacités de mentalisation du parent dans le cadre de sa relation avec son enfant. Le Cercle de sécurité parentale (Cooper et al., 2000) est également utilisé pour travailler les concepts clés de l’attachement, ce qui permet d’aborder les aspects relationnels problématiques entre l’enfant et son donneur de soins. Dans tous les cas, l’objectif principal de l’intervention est d’améliorer les capacités parentales du ou des donneurs de soins et de permettre qu’il/ils soit/soient mieux informés et outillés face aux besoins de l’enfant selon la période de développement, et ce, dans un contexte bienveillant et dénué de jugement. Les intervenants demeurent toujours conscients que tant les parents que les enfants souffrent lorsque des problématiques d’attachement sont présentes et que leur histoire de vie les a souvent prédisposés à en arriver où ils en sont. Il demeure primordial d’accueillir et de reconnaître cette souffrance dans un premier lieu, avant même de tenter d’intervenir sur les comportements.

Pistes d’intervention à prioriser pour le traitement du trouble de stress post-traumatique :

En présence d’un état de stress post-traumatique chez un enfant ou un adolescent, la thérapie cognitivo-comportementale est celle qui a reçu le plus d’attention de la part des études à ce jour (ce qui ne signifie pas pour autant qu’il s’agit de la seule approche efficace). Ce type de thérapie s’avère judicieux lorsque l’état résulte d’un traumatisme unique (Cohen et al., 2004). Ainsi, elle tente de favoriser l’intégration émotionnelle du traumatisme (vise à diminuer les pensées/images intrusives, les réactions physiologiques et les comportements d’évitement), la reprise d’un sentiment de contrôle et l’acquisition de nouvelles stratégies d’adaptation. Évidemment, l’établissement de la relation de confiance constitue un point central de la thérapie avant même d’aborder les aspects traumatiques et d’autres approches s’avèrent pertinentes dans ce contexte. Les experts recommandent que ces jeunes soient rencontrés par des professionnels spécialisés dans ce domaine d’intervention. Par ailleurs, l’introduction d’une pharmacothérapie peut être aidante dans certaines situations, notamment lorsque le trouble de stress post-traumatique s’accompagne d’un trouble dépressif ou de troubles anxieux.

Au moment de l’intervention, le psychologue spécialisé en enfance et adolescence doit d’abord procéder à une évaluation approfondie de la situation et faire un choix judicieux quant aux types d’approche psychothérapeutique ainsi qu’au cadre à instaurer pour qu’ils soient les plus favorables possible à l’évolution du jeune et de sa famille. Il est important de se rappeler que, dans plusieurs de ces troubles, des facteurs transgénérationnels importants viennent teinter le tableau et faire en sorte que c’est tout le système familial qui est souffrant et qui requiert des soins spécifiques (soit pour chacun des membres individuellement, mais aussi pour l’entité familiale), sans préjugés, dans un cadre de bienveillance.

Références:

1. Mini DSM-5 Critères diagnostiques, par American Psychiatric Association. (2016). Elsevier Masson SAS.
2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition DSM-5TM, American Psychiatric Association. (2013). American Psychiatry Publishing.
3. Ainsworth, et al. Maternal Affectionate Behavior and Infant-Mother Attachment Patterns. Child Development Vol. 52, No. 4 (Dec., 1981), pp. 1341-1343.
4. Bowlby, J. A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. (1988). New York: Basic Books.
5. Lieberman et al. (2005) Child-Parent Psychotherapy: A Relationship-Based Approach to the Treatment of Mental Health Disorders in Infancy and Early Childhood J. am. acad. child adolesc. psychiatry, 44:12.
6. Dozier et al. (2018). Attachment behavioral catch-up. Handbook of attachment-based intervention. The Guildford press. Chap. 2
7. Cyr et al. (2012). Child abuse and neglect multidimensional approach. Edit Alexander Muela. InTech.
8. Cooper et al. (2006). Changing Toddlers’ and Preschoolers’ Attachment Classifications: The Circle of Security Intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 74, No. 6, 1017–1026.
9. Cohen et al., (2004). A Multisite, Randomized Controlled Trial for Children With Sexual Abuse–Related PTSD Symptoms. J. am. acad. child adolesc. psychiatry, 43:4, april.